Datos del centro de remisión
Clínica que refiere
Teléfono
Email veterinario/a remitente
Veterinario/a responsable
Datos del paciente
Nombre del paciente
Edad
Especie
Raza
Propietario/a
Datos médicos
Servicio
Motivo de la remisión
Historia clínica / Exploración física
Diagnóstico presuntivo
Tratamiento actual y últimas dosis / Respuesta a otros tratamientos
Pruebas realizadas (opcional)
Adjunta las pruebas en caso de disponer de ellas (opcional)
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