Remisión

 

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Datos del centro de remisión

Clínica que refiere

Teléfono

Email veterinario/a remitente

Veterinario/a responsable

Datos del paciente

Nombre del paciente

Edad

Especie

Raza

Propietario/a

Datos médicos

Servicio

Motivo de la remisión

Historia clínica / Exploración física

Diagnóstico presuntivo

Tratamiento actual y últimas dosis / Respuesta a otros tratamientos

Pruebas realizadas (opcional)

Adjunta las pruebas en caso de disponer de ellas (opcional)

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